美容皮膚科・美容外科・美容内科

無料カウンセリング予約

ご来院までの流れ

  • STEP01こちらのフォームより、ご予約希望日や、ご相談内容をご入力ください。
    （3日以内のご予約をご希望の方は、お電話にてお問い合わせ下さい。）

  • STEP02クリニックよりメールまたはお電話でご連絡を差し上げます。
    （ご希望日の前日にもご予約最終確定のお電話をさせていただきます。）

  • STEP03ご来院
    （ご予約内容以外のことでも、気になることがあればご相談くださいませ。）

無料カウンセリングメールフォーム

下記の項目にご入力いただき「確認する」ボタンを押して下さい。
必須は必須項目です。 ※脱毛カウンセリングをご希望の際は、同日の治療はお受けいただけませんので、予めご了承下さい。 ※未成年の方は保護者同意書が必要となります。 保護者同意書用紙のダウンロードはこちら

※ こちらのカウンセリング予約フォームは、初めてご利用される方のみのご予約フォームとなります。
2回目以降のご予約につきましてはお電話0120-437-990にてご予約くださいますようお願いいたします。

必須
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必須
必須
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※半角数字のみでご記入ください

※ご確認のため、ご予約日の前日にお電話をさせて頂きますので繋がりやすい電話番号をご記入ください。
必須

※ドメイン指定による受信拒否などを設定されている方は設定の解除、又は @shinjukubc.com の受信設定をお願い致します。

※クリニックからの返信メールが届かない場合、メール受信設定が正常におこなえていない場合が御座います。その場合はお手数では御座いますが、お電話にてお問合せ下さい。
必須

第一希望日

第二希望日

※3日以内のご予約やお急ぎの方は、各クリニックへのお電話にてお願い致します。

※1月6日のご予約・ご変更は12月30日16時までにご連絡くださいます様お願い致します。
必須

※当日の施術をご希望の場合でも、カウンセリング内容・施術内容により別日の施術となる場合がございます。
必須

【お客様情報のお取り扱いについて】
このフォームからのお申し込みより当クリニックが知り得た患者様の情報は
患者様へのご予約の確認など適切な目的以外には使用致しません。
また、第三者へ開示する事は一切ございません。

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